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刑事附带民事自诉状

发布时间:2017年04月04日 来源:北京专门处理死刑辩护、死刑复核律师 浏览:266

刑事附带民事自诉状
原告人:姓名______性别___出生年月___职业___民族___

  籍贯或工作单位:________住址:___________ 电话:____
被告人:姓名______性别___出生年月___职业___民族___

  籍贯或工作单位:________住址:___________ 电话:____

案由:(罪名、赔偿)

诉讼请求:

   1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

   2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实和理由:

(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等,并根据法律和法规,列出追究被告人

的刑事责任和要求赔偿的依据。)
      
    此致
___________人民法院

 
                  刑事附带民事诉讼原告人:__________
                    ________年____月___日